BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Gout arthritis, atau lebih dikenal dengan nama penyakit asam urat, adalah salah satu penyakit inflamasi yang menyerang persendian. Gout arthritis disebabkan oleh penimbunan asam urat (kristal mononatrium urat), suatu produk akhir metabolisme purin, dalam jumlah berlebihan di jaringan. Penyakit ini sering menyerang sendi metatarsophalangeal 1 dan prevalensinya lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Kadang-kadang terbentuk agregat kristal besar yang disebut sebagai tofi (tophus) dan menyebabkan deformitas.
Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan diagnostik dan proses pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan banyak orang. Perawat tidak bisa melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien, karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan keperawatan kepada klien di berbagai situasi dan keadaan, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan. Menurut beberapa teori keperawatan, kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Pernyataan tersebut didukung oleh Kolcaba yang mengatakan bahwa kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia.
1.2 Perumusan Masalah
Perumusan masalah dibuat untuk mempertegas masalah yang dihadapi dalam makalah serta mempermudah kajian teori yang dipakai sebagai landasan berpijak dalam penganalisaan selanjutnya.
BAB II
LAPORAN PNDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS GOUT ARTHRITIS DI RUANG BOUGENVIL III RSU.Dr.KOESNADI BONDOWOSO
2.1 Definisi
Gout arthritis, atau lebih dikenal dengan nama penyakit asam urat, adalah salah satu penyakit inflamasi yang menyerang persendian. Gout arthritis disebabkan oleh penimbunan asam urat (kristal mononatrium urat), suatu produk akhir metabolisme purin, dalam jumlah berlebihan di jaringan. Penyakit ini sering menyerang sendi metatarsophalangeal 1 dan prevalensinya lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Kadang-kadang terbentuk agregat kristal besar yang disebut sebagai tofi (tophus) dan menyebabkan deformitas.
2.2 Patofisiologi
Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin.
Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).
- Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.
- Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).
Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.
Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:
- Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik
- Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal
- Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)
- Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin
Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.
Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:
- Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.
- Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.
3. Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.
BAB III
KONSEP TENTANG KASUS KDM
NYERI
3.1 Definisi
Gangguan kenyamanan adalah keadaan individu mengalami sensasi tidak meny nngkan berespon terhadap suatu rangsangan yang berhubngan dengan adanya bahaya yang mengancam .Nyeri adalah kondisi yang lebih dan sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. (perry,potter.1999)
3.2 Mekanisme nyeri / fisiologi nyeri
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.
Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.
Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :
a. Reseptor A delta
Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan
b. Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi
Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi.
Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.
3.3 Teori Pengontrolan nyeri (Gate control theory)
Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimana nosireseptor dapat menghasilkan rangsang nyeri. Sampai saat ini dikenal berbagai teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul, namun teori gerbang kendali nyeri dianggap paling relevan (Tamsuri, 2007)
Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup. Upaya menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri.
Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi impuls melalui mekanisme pertahanan. Selain itu, terdapat mekanoreseptor, neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat terlihat saat seorang perawat menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan yang dihasilkan akan menstimulasi mekanoreseptor, apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta A dan serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan sensasi nyeri. Bahkan jika impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih tinggi di otak yang memodifikasi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh. Neuromedulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan substansi P. tehnik distraksi, konseling dan pemberian plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorfin (Potter, 2005)
3.4 Respon Psikologis
respon psikologis sangat berkaitan dengan pemahaman klien terhadap nyeri yang terjadi atau arti nyeri bagi klien.
Arti nyeri bagi setiap individu berbeda-beda antara lain :
1) Bahaya atau merusak
2) Komplikasi seperti infeksi
3) Penyakit yang berulang
4) Penyakit baru
5) Penyakit yang fatal
6) Peningkatan ketidakmampuan
7) Kehilangan mobilitas
8) Menjadi tua
9) Sembuh
10) Perlu untuk penyembuhan
11) Hukuman untuk berdosa
12) Tantangan
13) Penghargaan terhadap penderitaan orang lain
14) Sesuatu yang harus ditoleransi
15) Bebas dari tanggung jawab yang tidak dikehendaki
Pemahaman dan pemberian arti nyeri sangat dipengaruhi tingkat pengetahuan, persepsi, pengalaman masa lalu dan juga faktor sosial budaya
3.5 Respon fisiologis terhadap nyeri
1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)
a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
b) Peningkatan heart rate
c) Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
d) Peningkatan nilai gula darah
e) Diaphoresis
f) Peningkatan kekuatan otot
g) Dilatasi pupil
h) Penurunan motilitas GI
2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
a) Muka pucat
b) Otot mengeras
c) Penurunan HR dan BP
d) Nafas cepat dan irreguler
e) Nausea dan vomitus
f) Kelelahan dan keletihan
3.6 Respon tingkah laku terhadap nyeri
1) Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:
2) Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)
3) Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
4) Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan
5) Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri).
Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.
Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:
1) Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima)
Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada klien.
2) Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa)
Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah nyeri, sebelum nyeri datang.
Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar.
Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yang digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri. Perawat harus melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya membutuhkan bantuan perawat untuk membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif.
3) Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti)
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.
3.7 Faktor – faktor yang mempengaruhi Nyeri
a. Usia
Lansia : bahwa nyeri adalah sesuatu yang harus mereka terima kadang- kadang menyangkal bahwa nyeri di rasakan akibat takut akan konsentrasi yang tidak di ketahui.
Anak : kesulitan memahami nyeri,mengungkapkan secara verbal dan mengexpresikan nyeri.
b. Jenis kelainan
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda bermakna dalam berespon terhadap nyeri
c. Kebudayaan
Budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri ,seseorang akan belajar apa yang diterima dan diharapkan oleh kebudayaan mereka kemudian mereka akan bereaksi sesuai tuntunan kebudayaan.
d. Makna nyeri
Makna nyeri akan mempengaruhi pngalaman nyeri dan cara beradaptasi terhadap nyeri .seorang wanita yang sedang hamil / melahirkan akan mempunyai persepsi yang berbeda dengan wanita yang mendapat pukulan dari suami yang sedang berselingkuh.
e. Perhatian
Seseorang yang memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat terhadap nyeri akn meningkatkan nyeri.
f. Ansietas
Nyeri dan ansietas berhubungan dengan secara timbal balik .Asietas dapat meningkatkan nyeri.
g. Keletihan
Menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping
h. Pengalaman sebelumnya
Keberhasilan dalam mengatasi nyeri yang pernah terjadi akan berpengaruh terhadap kesiapan seseorang dalam menghadapi nyeri yang sama saat ini.
i. Dukungan keluarga dan sosial
Nyeri dan ketidaknyaman pada umumnya akan selalu ada tetapi dukuanga orang terdekat,dicintai akan membantu meminimalkan kesiapan dan ketakutan.
3.8 Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri.
(Tamsuri, 2007).
3.9 Macam Skala Nyeri
Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :
1) skala intensitas nyeri deskritif
2) Skala identitas nyeri numerik
3) Skala analog visual
4) Skala nyeri menurut bourbanis
Keterangan :
0 :Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi
dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,
menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi, memukul.
3.10 Tindakan nonfarmako yang dapat mengurangi nyeri.
DistraksiAdalah sengaja memfokuskan perhatian pada rangsangan lain pada rangsangan lain pada rangsangan nyeri,metode yang dapat digunakan antara lain : Distraksi Visiual (pengliatan), distrasi dengar, distraksi taksil (memegang, menekan), bimbingan imajinasi.
Teknik pernapasan Relaksasi Adalah status hilangnya ketegangan otot rangka dimana individu mencapainya melalui teknik yang disengaja.
Stimulus kutaneusAdalah stimulus pada permukaan kulit , misalnya memberikan kompres dingin, kompres hangat dan massa.
3.11 Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut
Keadaan ketika individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama 6 bulan atau kurang.
Data mayor (80% - 100%)
· Pengungkapan tentang deskripsi nyeri
Data Minor
o Mengatupkan rahang/ mengepalkan rahang
o Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas
o Agitasi ( gelisah )
o Peka rangsangan
o Mengorok
o Pstur tidak biasanya (lutut ke abdomen)
o Ketidakefektifan fisik/mobilitas
o Gangguan konsentrasi
o Perubahan pola tidur
o Rasa takut mengalami cidera tulang
o Menarik bila di sentuh
2. Nyeri kronik
Keadaan ketika seseorang individu mengalmi nyeri yang menetap dan intermitten dan berlangsung selama 6 bulan
Data Mayor
· Individu melaporkan bahwa nyeri tekan ada lebih dari 6 bulan /mungkin satu-satunya pengkajian yang ada.
Data Minor
· Gangguan hubungan sosial dan keluarga
· Peka rangsangan
· Ketidak efektifan fisik dan imobilitas
· Ansietas
· Tampilan meringis
· Berfokus pada diri sendiri
· Tegangan otot rangka
· Agitasi
· Keletihan
3.12 Intervensi
1. tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat beradaptasi dengan nyeri/ nyeri berkurang
2.KH : - Individu menyatakan bahwa nyeri berkurang
- Skala nyeri menurun
3.12.1 Intervensi
a. bina hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga
R/ Klien dan keluarga lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang dilakukan
b. Kaji karakteristik nyeri,lokasi, intensitas skala nyeri
R/ nyeri memiliki skala tertentu
c. Kaji TTV
R/ TTV merupakan tolak ukur diri perkebangan klien
d. Ajarkan klien tekhnik distraksi dan relaksasi
R/ Tehnik distraksi adalah tehnik mengalihkan perhatian klien dari nyeri dengan cara mengajak klien berbicara sehingga ambang nyeri yang dirasakan berkurang, relaksasi menurunkan nyeri dengan merelaksasikan otot-otot rangka agar tidak kaku
e. Kolaborasi pemberian analgetik
R/ Analgesik berfungsi untuk mengurangi nyeri
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KESELAMATAN – KEAMANAN – KENYAMANAN
Tgl / jam MRS : 30-07-2011
Ruang : Bougenvile 3
No.Register : 391907
Diagnosa Medis : Goat Atritis
Tgl / Jam pengkajian : 30-07-2011 / 22.00
A.Identitas Klien
Nama : Tn.S Suami/ Istri / Orang tua :
Umur : 52 Th Nama : Ny.S
Jenis kielamin : Laki – laki Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Agama : Islam Alamat : Kota kulon Bondowoso
Suku / Bangsa : Madura / Indonesia
Bahasa : Madura Penaggung jawab :
Pendidikan : SMA Nama : Ny.V
Pekerjaan : Pedagang Alamat : Kota Kulon Bondowoso
Status : Menikah
Alamat : Kota Kulon Bondowoso
B. Keluhan Utama : Nyeri pada telapak kaki kiri seperti di tusuk – tusukdan terasa panas skala nyeri 4 wajah merintih, nyeri terus menerus dirasakan oleh klien bila kaki digerakkan.
C. Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan bahwa terdapat pembengkakan pada kaki kirinya,bengkak timbul merah –merah 4 hari sebelum masuk rumah sakit dan ketika merah – merah berubah menjadi hitam klien dibawa langsung masuk rumah sakit.
D. Riwayat kesehatan dahulu : Klien mengatakan bahwa sebelumnya klien pernah masuk rumah sakit karena gejala hipertensi sehingga stroke dan juga klien memiliki asam urat tinggi.
E. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan bahwa orang tuanya ( tidak tahu bahwa menderita hipertensi atau tidak).tapi saudara klien tidak ada yang menderita hipertensi.
: Klien (pasien)
F. Pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan :
Sebelum MRS : Klien tidak mengetahui tentang penyakit yang di deritanya dan klien hanya mengerti penyakit yang di deritanya saat sebelum MRS yakni hipertensi.
Setelah MRS : Klien mengetahui bahwa gangguan pada dirinya bertambah lagi selain gejala yang dahulu.
2. Pola nutrisi dan metabolisme :
Sebelum MRS : Klien makan dengan frekuensi 3x/hari dengan porsi makanan nasi dan lauk pauk,tempe,tahu,ikan laut.
Setelah MRS : Klien makan makanan yang di terapi oleh RS selain ditambah makan roti.
3.Pola Eliminasi :
Sebelum MRS : Klien BAB 1x,padat kuning dan BAK 4- 5x/hari
Setelah MRS : Klien tidak BAB dan BAK 2-3x/ hari
4. Pola aktivitas dan kebersihan diri
| | Sebelum MRS | Setelah MRS |
| Makan Minum Berdiri Mandi | Mandiri Mandiri Mandiri mandiri | Di bantu Di bantu Di bantu Di bantu |
5. Pola istrihat tidur :
Sebelum MRS : Klien tidak begitu teratur dalam tidur namun bila malam jam 21.00 klien pasti tidur,
Setelah MRS : Klien gelisah dan cemas karena tidak bisa tertidur dengan nyenyak.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori :
Sebelum MRS :Klien adalah seorang jagal ayam dan beliau selalu beraktifitas seperti biasanya,
Sesudh MRS : Klien selalu menahan nyeri ketika di injeksi.
7. Pola konsep diri :
Klien menganggap bahwa dirinya masih disayangi dan diperhatikan oleh keluarganya.
8. Pola hubungan –Peran :
Anak dan istri klien selalu mendampingi klien dalam kondisi sakit saat ini
9 . Pola funsi sexual – sexualitas :
Tidak dikaji
10. Pola mekanisme koping :
Dalam merespon nyeri klien pasti dalam kondisi kurang nyaman dan tidak bisa tidur dengan nyenyak
11.Pola nilai dan kepercayaan :
Klien dan keluarga beragama islam.
G. Pemeriksaan fisik
1.status keadaaan umum
- keadaan / penampilan umum
- Kesadaran : compos mentis
- Tensi : 110/60 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Suhu : 36 ºC
- RR : 32 x/menit reguler
2. Kepala- leher
Rambut : Hitam,tidak ada luka,tidak ada ketombe
Mata : Konjungtiva pucat,anemia(-),icterus(-)
Hidung : Tidak ada luka,pernafasan cuping hidung(-),septumnasi(-)
Mulut : Kering
Telinga : Cairan (-),bersih,serumen(-)
Leher : Tidak ada benjolan.
3. Dada
-Paru-paru
Inspeksi : Funnel chest
Palpasi : Fokal fremitus (+)
Perkusi : Resonan
Auskultasi : Suara nafas bronchovesikuler
-Jantung
Inspeksi : ictus cordis (-)
Palpasi : ictus cordis (+) di ics V
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1,S2 tunggal
4.Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : Bising usus (+) 30x/menit
Palpasi : Nyeri tkan pada perut kiri atas (Hipochondriacha sinistra)
Perkusi : Timpani
5. Ekstremitas (atas/bawah)
Akral hangat : negatif
Lesi : -,-,-,+
Edema : -,-,-,+
Kekuatan otot : 5,5,5,4
6. Tulang belakang/punggung-pinggang :
Simetris,skoliosis (-),lordosis(-),kifosis(-),
7. Anus-genetalia :
Keduanya berfungsi normal tidak ada lesi
8. Pemeriksaan neorologis :
Compos mentis,GCS :4,5,6
H. Pemeriksaan Diagnostik
1.Laboratorium
a.Darah lengkap
Tanggal : 30 juli 2011
Hasil : LED:6 Hb:13,8,leokosit:29000,tromb:29000
b.RFT
Tanggal :30 juli 2011
Hasil :urea :44 mgr%
:uric acid :7,2 mgr%
2.Lain lain :BSN
Tanggal : 30 juli 2011
Hasil : 205 mg/dl
I . Terapi
| NO | Nama obat (ditulis lengkap) | Dosis / hari |
| 1. | Allopurinol | 3x1 tab |
Parental
| NO | Nama obat (ditulis lengkap) | Cara pemberian | Dosis / Hari |
| 1. 2. 3. 4. | Infus asering Ketorolak Ciprofloxacin Ranitidin | Injeksi IV Injeksi IV Injeksi IV Injeksi IV | 20tts/menit 3x1amp/30mg 2x200mg 3x1amp/2ml(50mg) |
Lain – lain :
Bondowoso,
.........................................................................
NIM...............................................
A N A L I S A D A T A
| TGL/JAM | D A T A | MASALAH | KEMUNGKINAN PENYEBAB |
| 30 JULI 2011 21.00 31 juli 2011 04.00 | Ds : Klien mengatakan bahwa klien merasakan sakit pada telapak kaki kirinya,rasanya seperti di tusuk-tusuk dan bila di buat berjalan terasa sakit sekali,skala nyeri 5,nyeri disebabkan karena adanya edema (bengkak) pada kaki kirinya,nyeri dirasakan 4 hari yang lalu. Do : Bengkak (pada kaki kiri)telapak kaki kiri terlihatberwarna hitam dan bengkak dan berair,klien tampak cemas,gelisah dan timbul luka. TTV : TD :110/60 mmHg N: 84 x/menit T : 36 °c RR : 32 /menit Ds : Klien mengatakan bahwa tidak mandi selama 2 hari sebelum MRS dan juga klien mengatakan setelah MRS klien tidak mandi. Do : K/U tampak lemah,gelisah dan cemas. -Aktifitas duduk,berdiri dan berjalan klien dibantu oleh anaknya. Ds : Klien mengatakan bahwa selama tidak bisa tidur sama sekali semalaman karena nyeri pada telapak kaki kirinya. Do : -tidur siang ± 2 jam -tidur malam (-) -klien terlihat lesu dan lemah | Nyeri akut Defisit keperawatan diri mandi Gangguan pola tidur | Kerusakan integritas kulit Kelemahan fisik Ansietas |
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWTAN / MASALH KOLABORATIF BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS
| TGL/JAM | DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORATIF | PARAF |
| 30juli2011 21.00 | Nyeri akut ybd kerusakan mobilitas fisik ydd nyeri pada telapak kaki kiri selama ±4 hari TTV : TD :110/60 mmHg N :84 x/menit T :36 °C RR:32 x/menit | |
| Defisit perawatan diri mandi ybd kelemahan fisik ydd klien terlihat lemah,gelisah dan bau badan. | | |
| Gangguan pola tidur ybd Ansietas DS :’’Klien mengatakan bahwa semalam tidak bisa tidur karena nyer DO : Klien terlihat cemas,gelisah | |
PERENCANAAN
| TGL/ JAM | DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF | TUJUAN &KRITERIA HASIL | RENCANA TINDAKAN | RASIONAL | TTD |
| 30juli2011 | Nyeri akut ybd kerusakan integritas kulit | Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mengalami penurunan pada nyeri,serta dapat merespon nyeri Kriteria hasil: -klien merasakan bahwa nyeri berkurang dalam 3x24 jam . -skala nyeri 0-2 (wajah) TTV = TD=150/100 RR=24 N=80 T=36°c K/U -klien dalam kondisi nyaman dan tenang. | 1.bina hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga. 2.observasi PQRST nyeri dan TTV 3.atur lingkungan yang nyaman dan tenang 4.hindari melakukan tindakan keperawatan pada saat pasien tertidur. 5.kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesik. 6.lakukan tehnik distraksi dan relaksasi pada klien. | -agar klien dan keluarga bisa lebih kooperatif. -PQRST,TTV standar+ukuran utama dalam nyeri. -lingkungan yang tenang menurunkan nyeri. -menjaga privasi klien dan menjaga pola tidur klien. -analgenik dapat menurunkan nyeri. -teknik distraksi dan relaksasi menurunkan rasa nyeri. | |
PELAKSANAAN
| MASALAH KEP/ KOLABORATIF | TGL /JAM | TINDAKAN | PARAF |
| Nyeri akut ybd kerusakan integritas kulit | 30juli2011 21.00 | Mengobservasi tingkat nyeri | |
| 31Juli2011 04.00 | 1. memberi injeksi ketorolak 2. mengkondisikan klien untuk kenyamanan saat di ruangan 3. mengobservasi tingkat nyeri,TTV | | |
| 07.00 | 1. menganjurkan kepada keluarga klien untuk menjaga kebersihan badan klien | | |
| 31 Juli2011 21.00 24.00 04.00 07.00 | 1. mengobservasi tingkat nyeri 2. menginjeksikan ketorolax lamp 3. menginjeksikan ranitidin lamp dan cyproploxacin 1 x 200 mg 4. observasi tingkat nyeri pada klien 5. menganjurkan pada keluarga klien dan klien untuk makan yang banyak / porsi harus dihabiskan dan menjaga kebersihan diri klien | | |
| 1 Agustus 2011 16.00 | 1. memberikan injeksi ranitidin lamp 2. observasi tingkat nyeri pada klien | ||
| 2 Agustus 2011 08.00 | 1. menganjurkan kepada keluarga klien untuk menghadirkan porsi makanan dari RS 2. kaji PQRST pada klien. | | |
| 3 agustus 2011 16.00 | 1. kaji PQRST pada klien. 2. menginjeksikan ranitidin lamp | | |
| 5 agustus 2011 | 1. mengobservasi tingkat nyeri 2. mengajarkan tehnik relaksasi | |
EVALUASI
| MASALAH KOLABORATIF | TGL/ JAM | CATATAN PERKEMBANGAN | PARAF |
| Nyeri akut ybd kerusakan integritas kulit | 30juli2011 21.00 | S : “Klien mengatakan bahwa klien sesak Nafas dan nyeri pada kirinya yang Menjalar hingga bagian perut. O : Skala wajah 4 -Klien terlihat gelisah dan susah -Bengkak pada kaki kirinya berwarna Hitam -TTV : TD:110/60 N :84x/menit T : 36 °C RR: 32x/menit A : Nyeri belum teratasi P : Intervensi 1-6 dilanjutkan | |
| 31juli2011 21.00 | S :”Klien mengatakan bahwa dia merasakan nyeri yang berpindah ke perut namun nyeri pada kaki berangsur hilang. O : Skala wajah 3 -Klien masih merasa kurang nyaman Terlihat gelisah dan cemas -Bengkak pada telapak banyak yang Meletus dan mengeluarkan cairan A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan | | |
| 01agst2011 16.00 02agst2011 08.00 | S :”Klien mengatakan nyeri pada perut Kembung,mual/muntah (-) Kaki tetap bengkak tapi banyak yang Meletus. O : K/U lemah,bedrest (+) -TTV : TD :150/100 N :100x/menit T : 35,7 °C RR : 48x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan S :”Klien mengatakan bahwa dia merasakan nyeri pada perut belum belum hilang namun nyeri pada kaki kirinya mulai tidak nyeri lagi. O : K/U klien nyaman dan tenang A : masalah teratasi sebagian P : Intervensi 2,4,5 dilanjutkan. | | |
| 03agst2011 16.00 | S :”Klien mengatakan bahwa nyeri pada Perut bagian kiri atas nyeri dan juga kaki kiri sakit nyeri lagi O : Nyeri tekan pada perut bagian kiri atas edema pada kakibertambah besar dan berair. -TTV : TD :150/100 N : 92x/menit T : 35,8 °C RR : 24x/menit A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan. | | |
| 04agst2011 | S :”Klien mengatakan bahwa nyeri pada Perut menghilang setelah BAK nyeri pada kaki kiri belum hilang. O : Nyeri tekan (-)pada perut bagian kiri Atas,bengkak pada kaki kiri bertambah Besar dan berair. A : masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan. | |
